Questions stratégiques s’il en est, puisque relevant du ministère de la santé et du développement durable de la RDP lao, en termes de démarche qualité sur la gestion des déchets de soins. Les médicaments, étant une des clés de la médecine moderne, produisent des déchets souvent toxiques et radioactifs, potentiellement dangereux et dont il convient d’envisager l’élimination. De ces conditions dépendent l’accès aux soins & la mise en œuvre la qualité des soins et du suivi des patients. Le prendre soin, le « care and cure » européen est semble-t-il, transposable aux coutumes et à la culture laotienne, ainsi de promouvoir un domaine dans lequel ils n’avaient jamais reçu aucune approche. Dans une dimension de santé environnementale et de développement durable sera ici soulevée la question de l’élimination des déchets de soins, s’agissant de soigner sans polluer dans la durée et de comprendre pourquoi il convient de protéger l’environnement, en termes de démarche qualité sur la gestion des déchets de soins. En l’espèce, il s’agissait de répondre à la demande de droit du Ministère de la Santé et du développement durable de la R.D.P. Lao vers un agir éthique, selon le processus de la démarche qualité (I). Le Laos, ayant intégré l’ASEAN, est confronté aux enjeux du développement durable, il convenait de les accompagner dans les mesures à mettre en place pour la protection de l’environnement, et leur désir de se conformer concrètement aux normes environnementales internationales et éviter une pollution dangereuse, celle des déchets de soins (II). © Crédit photos/ AMLF/ Saysamone Amphonésinh/© QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009

La tentative d’une approche entre deux pays le Laos et la France, si elle semble osée, apparaît comme une nécessité. Quels moyens sont mis en place pour enrayer les maladies virales émergentes, devant la diffusion inégale des savoirs ? Comment harmoniser les lois et les règles internationales. Autant de questions qui rendent intéressantes la comparaison entre la France et le Laos pour comprendre l’évolution de nos sociétés respectives au regard de deux axes : l’accès aux soins et le prendre soin et d’appréhender les conditions dans lesquelles se forment la demande de droit à partir des lois de la RDP Lao (constitution, loi médicale, déontologie médicale) [1], vers un agir éthique impulsant une démarche qualité «HQE» [2]. 1 – De la connaissance la loi médicale en RDP Lao : Malgré la volonté de progresser, en pratique la théorie est délicate à enseigner, surtout le Droit (outil d’ouverture et de réflexion vers l’indépendance des idées, l’éthique et la déontologie). Totalement démunis, nos amis laotiens attendant de notre part du concret, sans moyen nous n’avons eu recours qu’à notre sens de la relation humaine, familiarisés avec le « Nop » ce salut admirable mains jointes, qui permet en toute circonstance de montrer à son semblable tout le respect qu’on lui porte et le bien qu’on pense de lui, poli sans être soumis, nous procédions à une « évaluation » toute personnelle. Suggérant toujours, n’imposant jamais rien, c’était le prix à payer pour un éventuel succès de la démarche. La mission médico- juridique en dépendait, le succès était au bout du chemin, à condition de mettre mon esprit européen méditerranéen dans la poche. Nous constations qu’ils ne connaissaient pas leur propre loi, ce qui fut un des objets de notre initiation au droit (en l’espèce, la Constitution du Laos, la loi médicale, l’offre des soins, l’état sanitaire, l’accès aux soins, le prendre soin, etc.). Les Laotiens nous apparaissaient plus habitués à exécuter et non pas à réfléchir sur leur avenir, parler de générations futures, droit, développement durable démarche qualité est difficile pour eux. Pour les initier à la règle, l’éthique, la déontologie, nous avons eu recours aux préceptes de Bouddha et à la roue de la transmigration[1] « Autrement dit tout acte du présent aura des répercussions dans l’avenir, voire dans une vie future… » Ainsi, nous avons pu par transposition à partir d’un discours et d’un idéal qu’ils comprennent, leur expliquer comparativement, les similitudes qui existent si on ne respecte pas la loi, le droit, la règle, la déontologie, et l’éthique. Immédiatement ils ont été davantage réceptifs. Nous avons demandé auprès des chefs de service, à ce que l’on distribue par service une « loi médicale » minimum pour leur permettre de mieux se situer dans leur droits et obligations par là même de leur « citoyenneté ». Le Code de la santé publique au Laos, au niveau d’élaboration tel que nous le connaissons en France, n’existe pas. Seule existe « la loi médicale de la RDP Lao », avec ces neuf parties (IX) et ces 65 Articles ,résume à elle seule, en une trentaine de feuillets formats A5, l’ensemble de ce qui compose chez nous le Code de la santé, le Code de la sécurité sociale, et le Code de déontologie des professionnels de santé.

Les neuf Parties sont ordonnées comme suit : Partie I : Dispositions générales, Partie II ; exercice des professions de santé, Partie III : droit, devoir et code de déontologie de la santé, Partie IV : interdiction, Partie V : financement des soins de santé, Partie VI : gestion des services de santé, Partie VII : surveillance des services de santé, Partie VIII : récompense et sanction, Partie IX : Disposition finale. La loi est rentrée en vigueur 90 jours après sa promulgation par le Président de la RDP Lao. Cette méconnaissance de la loi et de la Constitution et peut-être même de leur propre histoire nous a semblé extraordinaire, la plupart ayant vécu la révolution de 1975. Déjà dès 1991, l’Article 2 de la Constitution instaurant l’Etat de droit théoriquement, dispose : « La République Démocratique Populaire Lao est un État de démocratie populaire. Tout le pouvoir est au peuple, pratiqué par le peuple, pour les intérêts du peuple pluriethnique, de toutes les couches sociales dont les ouvriers, les agriculteurs et les intellectuels forment le pivot ». Partie intégrante de leur histoire, nous ne perdrons pas de vu que « Cette Constitution a été adoptée en 1991, instaurant un État théoriquement de droit en lieu et place du régime gouverné par les résolutions du Parti central. La loi suprême désigne cependant le Parti révolutionnaire comme maître de système politique et du seul Parti autorisé[2]. La Constitution de la RDP Lao, de son côté, (modifiée et promulguée en mai 2003) consacre en son Article 25, à la fois les principes d’organisation sanitaire et d’exercice médical qu’il englobe et régit. Ainsi dans la nouvelle Constitution de la RDP Lao – modifiée est promulguée en mai 2003. L’Article 25 (nouveau) dispose : « l’État veille au renforcement et au développement des services de la santé publique. L’État et la société, veillent à la création et au renforcement du système des préventions des maladies et de soins pour l’ensemble de la population. Ils veillent à l’accès aux soins sanitaires de toute la population, en particulier de la mère et de l’enfant, des pauvres et des habitants des régions excentrées. L’État encourage et incite le secteur privé à investir dans les services médicaux conformément à la loi. Sont interdits tous les services médicaux illégaux. » Il apparaît qu’en RDP Lao, et alors même qu’en France, l’Assemblée Nationale (en 2009) a repris et vient seulement d’adopter l’Amendements n°224, reprenant à son compte la définition de la santé établie en 1946 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) « la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Les Le Laos l’avait déjà adopté en 2003, dans sa loi médicale en son Article 3 §1 : « Une bonne santé est un État complet de bien-être physique, mental, intellectuel, et social et ne se limite pas à « l’absence de maladie ou d’invalidité ». Une bonne santé

QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 3 est un bien précieux ainsi qu’un droit fondamental juste. Tous les citoyens ont le devoir de veiller à leur propre santé, ainsi qu’à celle de leur famille, et de la société dans son ensemble. Il s’agit d’une condition essentielle pour l’éducation, le travail productif et une existence heureuse ». Présenté par M. FLAGEOLET, rapporteur au nom de la commission des affaires économiques saisie pour avis. Avant l’article 22, insérer l’article suivant : Avant l’article L. 1110-1 du Code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110 ainsi rédigé : « Art. L. 1110. – La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Le ministre de la santé d’alors, Roselyne Bachelot, s’est déclarée « favorable » à l’insertion de cette définition dans le Code de la santé publique. Un député J.P. SOISSON déclarait « Cette définition émane peut-être de l’OMS, elle ne m’en paraît pas moins idiote et inutile. Être en bonne santé, c’est évidemment être bien portant sur les plans physique, mental et social. (…) Le moment est venu d’en finir avec les vieilles définitions, les vieilles lunes et de mener un travail novateur. Reprendre une telle définition, j’insiste, est idiot ! »[3] Mais les Laotiens ne sont pas des idiots. Ils ont traduit dans la Partie I – disposition générale, en son Article 3 la signification des principaux termes, en son §1, -traduit de la version laotienne de la loi sur les soins de santé, 09 11 2005 – et soulignant par le sens du devoir de tous citoyens de « veiller à leur propre santé » l’identifiant à « une condition essentielle ; Le Laos devance ainsi l’amendement français n°225 en cette même séance, « Titre VII « Éducation à la santé », disposant en son Chapitre unique, Art. L. 1171-1. – « L’éducation pour la santé comprend notamment la prévention comportementale et nutritionnelle, la promotion de l’activité physique et sportive et la lutte contre les addictions. Elle s’exprime par des actions individuelles ou collectives qui permettent à chacun de gérer son patrimoine santé. ». Est ici remarquable, l’accent sur la nécessité de prévenir plutôt que de guérir, un fondamental du droit du développement durable. Puisqu’il apparaît nécessaire en effet, de promouvoir un besoin de préservation de la santé en dehors de tout contexte de pathologie avérée, (l’exemple de la femme en cours de gestation, ne présente pas forcément un état pathologique. Il n’en demeure pas moins qu’elle nécessite des soins et une surveillance particulière). Nous n’allons pas ici passer en revue tous les Articles de la Constitution de la RDP Lao. Mais qu’il nous soit permit de souligner l’importance de l’observation des moyens mis en œuvre pour permettre l’accès aux soins au-delà des lois les méthodes et les règles utilisées pour prendre soin, entre nos deux pays nous semble intéressante de ce point de vue, pour tenter de transmettre une de nos valeurs fondamentales, le respect de la vie et de la dignité de la personne, tel que cité dans notre le Code civ. en son Art. 16 dispose : « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie. » ; Dans notre pays le droit à la dignité a valeur constitutionnelle, l’Art. 16, C. civ. section B, §19 précise : « La sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme d’asservissement et de dégradation est un principe à valeur constitutionnelle ». Le Code de la Santé Publique dans son Article 1110 – 2 : dispose « La personne malade a droit au respect de sa dignité »[4]. Il convient de préciser que toute référence à une étude de droit comparé, au sens de la technique juridique pure est à proscrire – néanmoins il s’agit bien d’une approche comparative au sens d’un apprentissage voire d’une recherche -. Mais là encore sur les similitudes, non pas pour observer ce qui les divise, mais ce qui les rapproche, au regard de valeurs fondamentales qui sont les nôtres et qui sont celles des Laotiens , comme par exemple, le désir de paix- inscrit dans les principes fondamentaux et la devise nationale de la République Démocratique Populaire Lao « Paix, Indépendance, Démocratie, Unité, Prospérité » ; plus qu’une simple devise patriotique, il s’agit d’un véritable programme politique de développement durable, vers un droit commun et protecteur de notre générations et des générations futures, qui nécessite beaucoup d’Éthique et de sens de la déontologie, le respect de règles communes décidées et acceptées par tous.

C’est là un des enjeux de l’enseignement de l’éthique et de la déontologie médicale[5] au regard du Code de déontologie médicale français. Les professeurs et médecins laotiens ont été reconnaissants de cet apport, en ce qu’il leur a permis de comprendre les orientations de leur propre loi médicale et de l’étayer. Ainsi ont-ils adopté, le Titre premier du Code de déontologie, Article 2 : « La mission du médecin consiste à veiller à la conservation de la personne humaine, tant physique que psychique, de façon préventive et curative, à soulager ses douleurs et à relever le niveau de l’hygiène et de la santé publique. » Le praticien doit honorer le contrat moral qui le lie à un patient, répondre en conscience à une confiance et accomplir un devoir qui lui est propre. La société a confié au médecin un rôle privilégié : donner des soins aux malades, mais aussi, être le défenseur de leurs droits, de l’enfant dès sa conception, du vieillard, du mourant, du handicapé et de l’exclu des soins, lutter contre les sévices quels qu’ils soient et quelles que soient les circonstances. Il doit être un acteur vigilant et engagé dans la politique de santé publique, qu’il s’agisse de la prévention, de l’épidémiologie ou de l’éducation de la santé. Toutefois, le médecin doit se garder, dans cette action de santé publique, des effets pervers d’une prévention collective autoritaire « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la sciences, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents[6] Par exemple, envers son malade et de l’indépendance de sa profession, l’Article 14 dispose : « Le médecin ne peut pas se désister de son indépendance professionnelle qui représente un droit pour le malade de trouver auprès de lui le traitement nécessaire en vue de sa guérison ou du soulagement de ses douleurs. Il incombe au médecin durant l’exercice de sa mission de refuser toute pression de nature à influencer ses décisions » ; précisant en son Article 15 : « Il est interdit au médecin de pratiquer à côté de la médecine tout acte incompatible avec la dignité de cette profession ou de nature à y porter atteinte ». Au vu de cet extrait du Code de déontologie français, nous n’avons pas pour prétention d’avoir répondu à toutes les interrogations du Ministre de la santé du Laos. Nous avons seulement voulu attirer le regard du ministre sur ses QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 4 préoccupations actuelles et immédiates. Une étude approfondie et ciblée minutieuse de l’ensemble du Code devrait pouvoir éclairer sur la manière d’envisager et d’instruire l’ensemble du corps médical. Car enfin, doit être recherché la compétence avérée et respectueuse des droits du patient, de la déontologie, de l’éthique médicale, bref des règles de l’art. Tant il est vrai que la notoriété d’un médecin tient en premier lieu à la reconnaissance de ses capacités professionnelles, dans le respect des règles de l’art, tenant compte du vieil adage d’Hippocrate, qui vaut d’ailleurs pour l’esprit d’un principe du droit de développement durable : « d’abord ne pas nuire, ensuite soigner » … ! Cela n’exclut en rien la déontologie de l’infirmière, dont l’article 4311-15 du CSP dispose : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage » En effet, respecter l’autre, n’est-ce pas alors s’efforcer d’être le dépositaire bienveillant et attentif de ses réactions et manifestations.

Ce caractère d’intimité est par conséquent indissociable de la notion de respect. Pouvons-nous cependant parler de respect de la personne malade, de sa liberté, de son droit de disposer d’elle-même, lorsque nous nous substituons à sa volonté pour décider à sa place de ce qui lui convient ? Lorsque nous nous dérobons pour échapper à ses interrogations. Lorsque nous décidons de sa destinée sans qu’elle puisse intervenir. Et tout cela, le plus souvent, au nom de l’organisation, de l’ordre, du règlement, etc. « L’une des spécificités de la relation soignant/soigné est précisément son caractère intimiste. La démarche soignante vise à réintroduire ou conserver ce qui caractérise un malade et nous entraîne nécessairement dans une relation d’intimité. Vivre cette relation soignante intime, c’est être introduit dans le monde de la personne malade, être le témoin de sa nudité, assister aux manifestations de son désarroi, toucher et manipuler ce corps qui ne se livre habituellement qu’à des mains maternelles ou amoureuses (…) c’est dans la détresse que l’on est le plus sensible au poids d’un mot, d’une intonation, d’un regard, d’un sourire, d’un silence, d’une main sur la main », indique Pascale Offner. Dans le Monde du 26 mai 2009, Hubert Védrine dit : « Le drame est dans la contradiction absolue entre la situation écologique de la planète et le fait que les populations occidentales qui ont bénéficié de cette augmentation sans précédent du niveau de vie n’ont aucune envie d’y renoncer, tandis que les populations qui n’y ont pas encore eu accès ne rêvent que d’une chose, c’est d’y accéder. » L’universalité des problèmes est liée à la question d’éthique, et qui marquent toutes les prises de décision. Vient ici nous le rappeler le Professeur Ponemeck DALALOY, Ministre de la santé « Pour gérer un État il faut du monde (…) pour (…) construire un hôpital, c’est facile en deux ou trois années vous pouvez le faire, mais pour bâtir la capacité, pour bien l’utiliser, de fournir de la bonne qualité, cela prend dix ans, plus même, des générations. Ce qui veut dire que le facteur humain est le plus décisif, l’infrastructure certes, c’est important, l’équipement, les médicaments certes, c’est important, mais sans le personnel qui va avec, c’est impossible (…) Mais qu’est-ce qu’il y a derrière ? (Court silence) C’est l’Éthique (…) très important l’éthique, c’est la capacité, c’est le savoir-faire, c’est la méthodologie, c’est la compilation, c’est l’intégration, c’est la compréhension mutuelle (…) il faut adapter aux circonstances, adapter aux réalités, adapter aux capacités… »[7] Le développement durable ne se limite pas à envisager à résoudre les problèmes d’environnement, mais concerne aussi le management des ressources humaines et donc la dimension sociale des champs du DDD. On le voit, si on veut en finir avec le désordre et l’iniquité ambiante, la solution est l’éthique. C’est semble-t-il, une raison suffisante pour mettre en place la démarche qualité, notamment au sein des établissements de santé. Mais pour répondre aux besoins prioritaires exprimés par les services, la démarche qualité nécessite l’implication de toutes les personnes qui entourent le patient. 2 – Vers « l’accès aux soins » & « le prendre soin » « care and cure » une démarche vers le bien-être en RPD LAO Travaillant avec le Dr Thoungphout SAYSSANA nous fûmes amenés à présenter l’Hôpital central de Mahosot à l’ensemble du Staff Ministériel: « The Mahosot hospital is a very old hospital and the bigest Lao, built in 1910; Mahosot is Cental hospital and University hospital;Surface: 31.375 Km2; 450 in-patients beds (now only 311 in service); Bed Occupied Rate: 65.75%; Average Length of Stay: 4 days; 708 staffs from Government” Il compte 30 départements répartis comme suit : 1. Rehabilitation Ampuncture and Traditional Medical; 2 Cardiology; 3 Surgeo-Cardiololgy; 4 Gynecology; 5 Obstetrics; 6 Oto-rhinolaryngology; 7 Gastroenterology ; 8 Infectious Diseases(P); 9 International Clinic ; 10 Abdominal Surgical; 11 Dentistry; 12 LaboratoryParaside; 13 Respiratory; 14 Pediatric Surgical; 15 Bone-Plastic Surgical; 16. ICU (adult); 17.ICU (P); 18. Radiology; 19. Bacteriology; 20. General Pediatric; 21. Pharmacy; 22.Psychological & Neurology; 23. Anesthesia; 24.Nutrition; 25. Orthopedic surgery; 26. Urology; 27.Emergency ; 28. Ophthalmology; 29. OPD Nursing; 30.IPD Nursing. À la demande conjointe du Ministère et de l’Hôpital Mahosot, un processus de démarche qualité fut mis en marche. L’effervescence des cadres et du personnel ne doit pas faire oublier la nécessaire pédagogie à déployer.

1. Nom du projet ? 2. Lieu de projet ? 3. Comité Qualité & Responsable ? Méthodologie : identification des besoins d’amélioration de qualité des services, identification des problèmes en relation avec la Démarche qualité : quels problèmes ? identifier le problème et les priorités pour résoudre ce problème (résoudre facilement et rapidement avec capacités & moyens de l’Hôpital Mahosot ; identifier pour chaque activité, les problèmes spécifiques et les solutions pour chacun d’eux ; QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 5 4. Élaborer des indicateurs pour mesurer les résultats de chaque activité ; 5. Nommer le responsable de la démarche qualité pour chaque activité ; 6. Identifier le lieu pour appliquer cette démarche qualité pour chaque activité ; Identifier équipement & outils et moyens selon la capacité et la disponibilité de l’hôpital (V° PPT) En effet transmettre une Démarche qualité à nos amis Laotiens, c’était tout d’abord montrer le « CIBLAGE » DE L’ACTION. Il restait à confirmer les objectifs (la cible) de l’Hôpital Mahosot. Promouvoir le DROIT & les droits (fondamentaux, de l’Homme, du patient, des enfants, etc.) Le droit de la santé au Laos et le droit l’environnement, c’est-à-dire le Droit du/au développement durable, selon un management de la qualité, c’est-à-dire en Amélioration continue, selon une bonne Gouvernance (loyauté, efficacité, transparence) La sélection et l’analyse des méthodes et outils utilisés dans les secteurs de la santé, de l’industrie et des services ont été opérés en recueillant l’avis de responsables qualité reconnus pour leur expérience. La plupart des méthodes sont présentées avec un exemple apporté par un établissement de santé ou, à défaut, extrait de la littérature. Les méthodes les plus connues et les plus utilisées sont présentées en premier lieu, tel que l’audit clinique qui reste la clé de voûte de l’appréciation de la qualité des soins. La démarche projet doit permettre de trouver les situations qui posent problème : Ex/ les déchets : où sont – ils collectés, comment sont-ils ramassés ? Par qui ? Où sont-ils stockés ? Comment sont-ils éliminés ? Que deviennentils après le départ de l’hôpital ? À cet effet, plusieurs méthodes et outils sont possibles à utiliser. J’en citais deux, ici « la boussole bernoise » et le diagramme de Pareto. 1. La « boussole bernoise du développement durable », est un outil destiné à évaluer les effets d’un projet donné sur le développement durable. L’évaluation se base sur des indicateurs préétablis dans les domaines de l’environnement, de l’économie et de la société. Le résultat en est un profil des forces et des faiblesses, qui donne des informations sur le potentiel d’optimisation du projet, ainsi qu’une évaluation globale du point de vue du développement durable. Cet outil peut être utilisé de manière simple, sans employer de grands moyens. L’évaluation se base sur des estimations qualitatives ; il n’est pas besoin d’entreprendre des mesures ou de procéder à des enquêtes. La « boussole bernoise du développement durable » est appropriée aussi pour l’évaluation de projets et de concepts importants, au niveau régional et communal.

L’outil d’évaluation sur le modèle de la boussole bernoise ici proposé, utilise deux types de critères[8] :  Réponses oui/non et indicateurs semi-quantitatifs (appréciation : très négative, négative, neutre, positive, très positive).  Le feu tricolore est un indicateur qualitatif permettant une interprétation simplifiée de l’évaluation globale. Selon le résultat, le feu montre :  Vert = évaluation globale positive (le projet encourage le développement durable),  Jaune = évaluation globale nulle ou positive (le projet n’encourage pas le développement durable dans tous les domaines)  Rouge = évaluation globale négative (le projet entrave le développement durable). 2.) Le diagramme de Pareto, est un autre outil, plus simple d’utilisation, mais qui demande un sens du contact humain, apparaît comme un outil très utile pour élaborer l’approche de la démarche qualité en vue de la mise aux normes internationales. Après un relevé de données, pour visualiser leur importance relative, notamment mettre en évidence les causes les plus importantes d’un problème (en fréquence), d’objectiver des améliorations (comparaison de 2 diagrammes de Pareto dans le temps). Les conditions de travail sont facilitées pour l’animateur, car il peut réaliser le diagramme seul et par ailleurs, c’est un bon outil de communication. C’est cette méthode qui a été utilisée et appliquée à l’hôpital Mahosot. Il y a plusieurs façons de lire les données relevées. Dans l’état actuel de l’avancée des travaux, il nous semble que le plus important est de faire émerger les demandes prioritaires des services. Ici sont mis en évidence le nombre de services attachés à résoudre en priorité certains problèmes urgents. Peut-être que si urgence il y a, elle serait au regard de ce qu’expriment donc les services de soins… Cela aurait pour avantage de pouvoir faire adhérer l’ensemble du personnel médical et paramédical, à la suite du programme qui lui s’attacherait surtout à régler les problèmes liés aux risques spécifiques à chaque service. Cela demande un autre travail de fond, avec la participation de tous, car il supposerait que chacun évalue ce qui se passe dans son service à l’épreuve des textes règlementaires de bonnes pratiques, par exemple … A la lecture des tableaux en PJ au programme, il semble que le plus important dans un premier temps fut de proposer un plan d’actions visant à prendre en compte (selon 6 axes) 1 er/ axe QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009

 *20 services ont exprimé le besoin en ressources humaines et en personnel… cela suppose de le rapprocher des 4 services ayant exprimé la nécessité de former le personnel ; 2 ème/axe  *19 services se sont penchés sur la nécessité de mettre en place des mesures d’hygiène et de favoriser la qualité des soins… cela est conforté par le plan axe 1/ en toute logique 3 ème/ axe  *19 services ont évoqué les problèmes liés au manque de matériel, soit parce qu’il est inexistant, soit qu’il hors d’usage… et qu’il n’y a pas de professionnel capable de l’entretenir… Donc proposer de former des techniciens et le personnel pour l’usage et l’entretien du matériel. … encore une fois on en revient au problème de la formation et de l’embauche de personnel qualifié. 4 ème/ axe  *4 services ont parlé de former des personnels tels que directeurs, cadres, infirmières et aide-soignantes, voire Agent de Service Hospitalier (personnel d’entretien des locaux, ménage). Il est évident que pour réguler une organisation, il faut des chefs qui soient formés et capables de diriger les personnels sous leur responsabilité pour faire appliquer les règles de bonnes pratiques qu’il s’agisse d’hygiène ou de protocoles de sécurité et qualité des soins. 5 ème/ axe  *4 services sont plus particulièrement sensibles à la démarche qualité, la déontologie et l’éthique… il est d’évidence que certains secteurs d’activité sont plus fortement impactés par ces thèmes précisément… Là encore, cela passe par des formations, mais aussi la mise en place de ce que l’on appelle dans notre jargon l’analyse des pratiques. Il s’agit alors pour les professionnels de se réunir pour réfléchir à la façon qu’ils ont de travailler, à l’impact que cela a sur la qualité des soins et la sécurité des patients… c’est là qu’il faut proposer la mise en place d’une démarche qualité en répertoriant tous les dysfonctionnements, voir la gravité qu’ils engendrent et réfléchir aux solutions à apporter pour régler le problème = gestion des risques, recherche des causes et in fine résolution de problèmes, 6 ème/ axe  * 2 services ont soulevé le problème de manque de locaux pour les internes de garde, ainsi que l’absence de salle de repos ; le confort de travail pour le personnel, permet de ne pas l’épuiser, en filigrane se pose la question de la rémunération… en effet, malgré leur bonne volonté et leur culture, si cela leur coûte plus qu’ils ne gagnent, leur motivation et leur implication pourraient être diminuées.  De plus, pour fidéliser les personnes qui travaillent et leur imposer quelques règles de bonnes conduites, il faut pouvoir les reconnaître dans ce qu’ils font… Tout travail, mérite salaire à l’heure d’aujourd’hui. Salaire dit aussi possibilité de payer ses propres soins ou ceux de sa famille, donc potentialise l’accès aux soins… En conclusion de l’analyse : ce premier état des lieux réalisé avec l’aide des responsables de service des soins ou techniques, met en évidence une motivation très forte des personnels pour améliorer les conditions de travail et la qualité des soins. Il est important de tenir compte de l’avis des acteurs de terrain et utilisateurs qui sont au quotidien au cœur du problème. L’évolution et l’ouverture du pays vers l’extérieur, l’information devenue accessible à un grand nombre de personnes qui comparent ce qu’elles ont ou pas, par rapport aux pays voisins est peut-être à prendre en compte, pour éviter une montée de la violence, telle qu’elle se produit par les jeunes qui réclament de pouvoir accéder à ce que tout jeune de leur âge peut avoir de l’autre côté du Mékong. De la même façon, les Laotiens pourraient ne plus être patients face à la maladie et en absence de soins de qualité. De plus, les personnels des hôpitaux sont fiers de ce qu’ils font pour leurs patients, mais aimeraient être formés comme certains ont pu l’être et donc sont très motivés pour aller plus loi

C’est un atout pour le ministre et pour l’avenir de la santé des Laotiens. Mais d’autres problèmes se posent, et c’est devenu un véritable problème de santé publique. Les Hôpitaux, mais pas seulement, sont en difficulté pour éliminer les déchets d’activités de soins, et les autorités sont confrontées aux principes et aux enjeux du droit du développement durable dans les établissements de santé. Il convenait de leur apporter quelques éléments fondamentaux importés de notre territoire pour qu’ils puissent par transposition utiliser ce qui leur est possible de mettre en place, compte tenu de l’information reçue. Passons à la nécessité de comprendre l’importance d’une bonne gestion des déchets de soins. NOTES & DOCUMENTS & SITES WEB CONSULTES 1. [1] La roue de la transmigration, tourne sans cesse et nul ne peut l’arrêter et nul ne peut échapper aux conséquences de ses actes, Dans la croyance bouddhique, le principe : « les bons actes donneront les bonnes rétributions » gère la pratique quotidienne de la tolérance, promesse d’une vie future sans souffrance » (Le Huu Khoa, 1996, b :37. Autrement dit tout acte du présent aura des répercussions dans l’avenir, voire dans une vie future… » 2. [2] V° SAVENG PHINITH, PHOU NGEUN SOUK-ALOUN & VANNIDA THONGCHANH, histoire du pays Lao, l’Harmattan, Paris, 1998, 280 pages. 3. [3] Source : Assemblée Nationale, 183e séance in : Compte rendu intégral 2e séance du jeudi 5 mars 2009, http://www.assembleenationale.fr 4. [4] Dignité humaine : V° C. civ. 2008, p. 89.et p. 90 Art. 16.; Op. cit. C.S.P. p. 1429. 5. [5] L’origine du mot fut inventée par un philosophe anglais Jersey BURTHAM, (1748-1832), dérivée de deux mots grecs : convenable et connaissance, c’est-à-dire « connaissance de ce qui est convenable ». QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 7 6. [6][CSP., 21ème édition 2007, p. 1433. Art. R.4127-32] 7. [7] Source : Thèse doctorale Bernard Balthazard, -2009- Entretien privé et Actes de conférences avec M. Ponemek DALALOY, Ministre de la Santé de la RDP Lao, CF. Grille d’entretien, archives, AMLF, 2006. 8. [8] [Source : Le Centre de compétence pour le développement durable du canton de Berne a édité un excellent guide « Evaluation de la durabilité » et a créé la boussole bernoise. « Lors de l’adaptation d’un outil existant, il est essentiel de définir clairement le contexte d’application ». ]

QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 8 © Crédit photos/ AMLF/ Saysamone Amphonésinh/©

L’usage du médicament touche à la primauté de la personne humaine, à sa dignité, d’abord ne pas nuire ! En préalable deux questions restent en suspens : pourquoi protéger l’environnement des déchets produits par les établissements de soins ? (1). Quelles sont les mesures pratiques pour y parvenir ? Quelle démarche qualité dans les établissements de santé ? (2) 1.- Pourquoi protéger l’environnement des déchets produits par les établissements de soins ? Hippocrate, que nous pouvons considérer comme le premier acteur du développement durable met en avant l’intérêt capital de l’observation de l’environnement avec son célèbre « d’abord ne pas nuire … ». Paracelse au XVIe siècle parachèvera la réflexion « c’est la dose qui fait le poison ». Tout est dit, deux principes du droit du développement durable sont développés. Il reste à prévenir et à prendre les précautions, pour permettre non seulement l’accès aux soins du plus grand nombre, mais aussi de prendre soin. S’imposent l’idée d’accompagner pour protéger et de soigner en soulageant. Il convient d’appliquer ces préceptes à l’environnement afin de le protéger et par là même notre santé (a) ce qui impose des normes environnementales transposables à l’échelle mondiale (b). a) Protéger l’environnement, Protéger l’environnement, c’est aussi et surtout protéger la santé de l’homme. Santé et environnement sont consubstantiels. Ne pas l’entendre, ni le comprendre, serait une hérésie ! En effet, ils ne peuvent pas se construire l’un sans l’autre, ni sans le respect des droits de l’Homme et des libertés fondamentales. La déclaration des droits des patients provient en droite ligne des droits de l’Homme de première et seconde génération[9]. L’ensemble des textes fondamentaux est le socle d’un droit de l’Homme à vivre en bonne santé dans un environnement sain et non pollué. L’article 3 de la déclaration universelle des droits de l’Homme du 10 décembre 1948 dispose « tout individu a droit à la vie (…) » ; que vient étayer l’article 22 « toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale… » Article 25 « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour … les soins médicaux… elle a droit à la sécurité sociale » Y compris en cas de chômage, de maladie, d’invalidité. Ces droits seront confirmés par le Pacte International relatifs aux droits économiques, sociaux et culturels, adopté le 16 décembre 1966 et entré en vigueur le 3 janvier 1976. En son article 9 qui dispose « les États parties au présent pacte reconnaissent le droit de toute personne à la sécurité sociale, y compris les assurances sociales » complété par l’article 12 : « Les États parties au présent pacte reconnaissent le droit à toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre (…) La création de conditions propres à assurer à tous des services médicaux et une aide médicale en cas de maladie ». S’agissant de santé environnementale, « le droit de la santé, le droit à la santé, ne se substituent pas l’un à l’autre, mais se combinent tout en se traduisant dans trois dimensions complémentaires : une approche « activités » (droit sur la santé) ; une approche « patrimoine » (Droit de la santé) ; une approche « milieu de vie » (droit à la santé.) Le Droit de la santé et le droit de l’environnement sont consubstantiels dans la mesure où il ne peut y avoir de santé possible sans un environnement sain et non pollué (cf. Charte de l’environnement, intégré dans le bloc de constitutionalité proclamant dans son article 1er « toute personne a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé ») La Charte de l’environnement intégrée dans le préambule de la constitution française au même titre que la déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789, énonce le principe au nom duquel la législation française devra se conformer par exemple, en appliquant le principe de précaution. La France est le premier pays à inclure dans sa constitution une telle Charte, dont la pratique devra montrer quelles en sont les véritables conséquences, par la jurisprudence, dont le Conseil Constitutionnel élaborera un suivi avec intérêt.

Au regard de ce que dit le droit, de très nombreux textes abordent et encadrent tous et chacun à leur façon, les droits fondamentaux de la personne malade jusqu’à la fin de sa vie. Ils apparaissent en abondance. Une nouvelle norme juridique du système de santé est perceptible au sein même des droits fondamentaux de l’Homme, dont la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie, qui s’appuie sur une base constituée par Loi n° 2002-303 du 04 mars 2002, relative aux droits des malades et qualité du système de santé, par là même à la qualité des soins. Ces textes constituent les droits fondamentaux des malades (cf. schéma en Annexes « pyramide de la chronologie des textes juridiques des droits des patients© »). L’Article L.1112-2 du CSP confirme l’ensemble de ces droits par la remise à chaque QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 9 patient dès son admission dans un établissement de santé de quoi vient confirmer les droits civils et sociaux reconnus aux patients instruit par une circulaire du 2 mars 2006[10], relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée. Améliorer l’état sanitaire et la qualité de vie, implique de garantir à tous l’accès aux soins et d’assurer le droit au logement, hors de toute exigence de solvabilité, de veiller à la qualité de l’air et d’éviter que l’activité humaine ne compromette durablement l’évolution climatique, notamment par les effets cumulés des déchets et rejets polluants, «Alors même que les principes d’action préventive et du pollueur–payeur découlent classiquement des règles de prévention sanitaire et de responsabilité financière, le principe de précaution, propre au droit de l’environnement est devenu un fondement de la sécurité sanitaire » à cet égard, la mise en place, envisagée aujourd’hui, d’un véritable marché mondial des droits à polluer, constitue une dangereuse et choquante dérive qui doit être dénoncée. Des questions sur les principes et les responsabilités restent en suspens. Quel avenir pour le Droit du développement durable et quelle application de ses principes fondamentaux ? Sur les principes quelques items clés : 1. Le Principe de Solidarité, entre les peuples et les générations. Le développement durable doit profiter à toutes les générations ; 2. Le Principe de précaution[11] se donne la possibilité de revenir sur des actions lorsque leurs conséquences sont aléatoires ou imprévisibles ; 3. Le Principe de participation[12] (principe 10 de Rio), associe la population aux prises de décision, contribue à la sensibilisation des citoyens, lui donnant la possibilité d’exprimer ses préoccupations et aidant les autorités publiques à tenir dûment compte de celles-ci ; 4. Le Principe de prévention[13], action préventive et de correction des atteintes à l’environnement, par priorité à la source, en utilisant les meilleures techniques disponibles à un coût économiquement acceptable ; 5. Le Principe du pollueur-payeur[14] (PPP), principe selon lequel les frais résultants de mesures de prévention, de réduction de la pollution et de lutte contre celles-ci doivent être supportés par le pollueur.

D’autres principes entrent en jeu : 1. Le principe de subsidiarité[15], « (…) en l’absence d’une règle de droit écrit générale, (…)la norme coutumière identifiée, d’un terroir donné et avérée plus efficace pour la protection de l’environnement s’applique ; le principe d’intégration[16], principe qui souligne que les préoccupations environnementales font partie d’un tout et que les objectifs poursuivis en matière d’environnement sont conditionnés, le plus souvent, par des orientations et des choix faits au titre d’autres politiques publiques ; pour parvenir à un développement durable, la protection de l’environnement doit faire partie intégrante du processus de développement et ne peut être considérée isolément ; 2. Le principe de management[17], principe selon lequel l’entreprise se doit de faire évoluer son système de management au sein d’une vision globale (…) il donne une définition commune, et leur confère une dimension humaine et planétaire sans commune mesure avec les valeurs précédemment directrices pour le monde économique, rejoint par le principe de responsabilité[18], 3. Le principe de gestion de l’environnement et des ressources naturelles, selon lequel toute personne qui, par son action, crée des conditions de nature à porter atteinte à la santé de l’homme et à l’environnement, est tenue d’en assurer ou d’en faire assurer l’élimination dans des conditions propres à éviter les dits effets, entraînant de nouvelles questions sur la responsabilité Selon le Code de l’environnement français, Art. L110-II-1, il est aujourd’hui affirmé que les politiques de l’environnement s’inspirent du principe de précaution « selon lequel l’absence de certitude, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques du moment, ne doit pas retarder l’adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l’environnement à un coût économique acceptable ». Il s’agit là de l’application du Principe 15 de la Déclaration de Rio. Ce principe n’est pas simplement valable pour le secteur de l’environnement. Les juridictions en ont déjà étendu l’application au domaine de la santé. La dimension sociale de la menace environnementale, appréhendée dans une double dimension, à la fois objective et subjective, constitue fondamentalement tant sur le plan individuel que collectif, une difficulté pour en objectiver la mesure au-delà du risque environnemental par lui-même. D’où une définition accès sur une situation ou d’évènements. Elle tient d’une part, au comportement individuel fortement lié à la notion de conscience du risque et de l’appropriation de l’information donnée et d’autre part, de la dimension subjective qu’influencent les stratégies à adopter face aux dynamiques collectives, déterminées soit par ignorance, soit par maximisation contagieuse dans un contexte d’inquiétude qui est alimenté en particulier par les grands médias de l’information (vaccination AH1N1, grippe porcine, maladie de Creutzfeldt Jacob, dit de la vache folle), dont une épidémie fut décelée au Laos en 2009, faisant craindre à une pandémie et exigeant de la part du ministre de la santé de la RDP Lao M. le Professeur Ponemeck DALALOY, des mesures drastiques pour éviter la propagation aux pays voisins. L’accord de Copenhague constitue une étape très importante qui a ouvert la voie à un processus ambitieux avant le 31 janvier 2010, avec la mention par tous les pays de leurs engagements chiffrés dans les deux annexes de l’accord, en juin la conférence intermédiaire de Bonn (décembre) la prochaine conférence des parties (COP16), s’étant déroulée QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 10 au Mexique disposant d’un mandat de travail très large et qui a notamment vocation à transformer en engagement juridiquement contraignant, l’accord politique de Copenhague.

La France a pu défendre le principe de création d’une organisation mondiale de l’environnement, sur laquelle il convient de progresser durant les prochaines décennies. Il convient de noter que l’opération se renouvelle durant la COP 21 avec le même type de mandat notamment pour le réchauffement climatique, savoir contraindre ! Tout est là. Alors qu’en 2015, après les tragiques évènements de groupes barbares sans foi ni loi, l’actualité est focalisée sur la conférence COP21. A plus ou moins brèves échéances, la destruction des équilibres fondamentaux de notre climat est une des menaces, de tous les instants. Probablement, la plus importante pour les générations futures et la/leur santé. Hélas, selon l’ARS, les problèmes de la santé n’ont pas été évoqués, et ce alors même que les répercussions du changement climatique sur la santé constituent pourtant des enjeux essentiels à prendre en compte. Pour autant la prise en compte de la « santé environnementale » doit être déterminante pour concevoir les nécessaires évolutions de notre système de santé. En effet, les incidents du réchauffement climatique porteront sur des points essentiels, les particules issues de la combustion d’hydrocarbures et de charbon entrainant une pollution de l’air impitoyable ; La combustion des sources d’énergie fossile entraineront d’autres conséquences, telles que l’acidification des océans qui entrainant à son tour, l’augmentation de la production de CO2 et l’augmentation de la température entraînant à son tour des modifications très importantes des régimes de pluie, ayant pour conséquence directe, l’élévation du niveau des océans, entrainant des inondations, mais aussi des vagues de chaleurs, de sécheresse et de feu, avec les conséquences que nous commençons à connaître : dureté austérité, au sein des populations, et par voie de conséquence encore, l’impact de ces transformations de notre environnement concernera directement la santé, savoir : malnutrition, infections, maladies auto immune en augmentation très nette, cardiovasculaires et respiratoires, cancers, maladies transmissibles par des vecteurs animaux, maladies infectieuses émergentes (clostridium difficile…) L’ensemble de ces phénomènes « naturels » entraîneront à leur tour des effets aggravés par l’impact sur les systèmes sociaux et les populations les plus fragiles, telles que les destructions des habitations, déjà sérieuses, pour que nous puissions considérer que le processus de migration pour cause climatique est déjà amorcé ; notamment au bord des mers et dans les îles, obligeant les personnes à un exil forcé, dans un total dénuement, augmentant la concentration urbaine déjà importantes entraînant outre des conflits violents, et une migration de réfugiés en masse et les conflits qui s’amplifieront jusqu’à l’inacceptable, avec leurs très importantes conséquences sanitaires. Toutes les réflexions stratégiques sur les politiques de santé publique devront désormais s’emparer des conséquences du changement climatique probable des 20 prochaines années. La santé environnementale est un défi qui s’impose à nous. Dans un système qui jusqu’à présent a été très orienté vers le curatif et l’approche individuelle, ce défi doit être le déclic pour : – réhabiliter la promotion de la santé, comme le prévoit d’ailleurs en partie le projet de loi de modernisation de notre système de santé, – et envisager dans une approche populationnelle la réorganisation des soins de premier recours, en débat au sein de la Grande conférence de santé. Les conclusions et plans d’actions proposés par la COP21, se situeront probablement sur le long terme, elles doivent donc inspirer nos réflexions sur l’organisation de notre système de santé. Sa portée réelle dépendra de son adoption formelle notamment au travers des textes contraignants de mise en œuvre. Ces différentes concertations préfigurent peut-être ici, une future dynamique d’un droit mondial émergent, le droit du développement durable nécessité par les évènements tant sismiques que géo politique, ce n’est pas le tremblement de terre en Haïti de Port au Prince du 13 janvier 2009 qui nous contredira, ni la catastrophe sans précédent du Japon du 10 mars 2011 – Séisme Tsunami, éruption volcanique, alerte nucléaire- accentuant le préjudice d’angoisse à l’échelle planétaire. Devant l’actualité évènementielle, et malgré les capacités d’adaptation à la complexité de l’Humain à son environnement, certains risques émergeants viennent se surajouter.

L’exemple de grandes catastrophes environnementales (Inondations, tsunami, cyclone, tempête, pollution, sans oublier les centrales atomiques). La catastrophe de Tchernobyl (niveau 7), Three Mile Island (Etats-Unis, 1979, niveau 5, Windscale (GrandeBretagne, 1957, niveau 5), et celui de Saint-Laurent-des-eaux (France, 1980, niveau 4) de Tchernobyl et Fukushima-Daiishi, niveau 7) engage le processus vital de plusieurs communautés, voire de l’ensemble de la planète. Elles portent atteinte à la primauté de la personne sans que cela ne soit reconnu, donc dédommagé. Ces différents problèmes nécessitent d’en analyser les causes et les moyens, de les prévenir non pas en s’y adaptant ou en les adaptant, mais en y remédiant. Nous n’allons pas ici énumérer toutes les grandes catastrophes qui irriguent dans le temps une pléthore de lois, dont les principales dans l’intérêt des hommes sont éloignées du monde des affaires et de la mafia mondiale. Assurément, l’enjeu de ce nouveau droit devra préconiser des stratégies pertinentes en vue de faire face à de nouveaux risques émergents sanitaires et écologiques, aussi pernicieux que les précédents. Un fait nouveau est apparu dans la compréhension du monde et de l’évolution des progrès techniques : l’irréversibilité de tout acte qui mettrait en danger la vie, l’espèce humaine et la planète. QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 11 Le Droit du développement durable (DDD) apparaît ici comme un droit « Universel », capable de bouleverser le paysage juridique en train de se redessiner. Point de ralliement, projet fédérateur, l’esprit du « développement durable » par le biais du rapport Brundtland (1987) implique que les humains vivants actuellement puissent « répondre à leurs besoins sans compromettre la capacité des générations à venir de répondre aux leurs » en conformité avec les principes annoncés. Pour autant, il est impératif de considérer les déchets d’activité de soins, comme un enjeu du droit développement durable dans les établissements de santé, au regard de ses principes publics (tel le principe de précaution et principe de prévention). En l’espèce, nous n’hésiterons pas à inverser l’adage hippocratique, car il s’agit désormais de répondre à la question quel est l’état du droit des déchets de soins et des médicaments en RDP Lao en regard de ceux du monde et des laboratoires qui s’installent dans cette jeune République démocratique, devant faire face à la nécessité qui s’impose aujourd’hui en ces termes « d’abord soigner, ensuite ne pas nuire ! ». Il est peut-être intéressant de considérer ainsi deux axes : celui de l’incidence directe de l’effet des médicaments et celui de l’effet indirect par la contamination de l’environnement. Nous nous attacherons ici plus particulièrement ici au deuxième axe.

Dès lors, il convient « de pouvoir envisager globalement questions auxquelles sont confrontés les acteurs intervenant en fin de parcours du médicament. Les molécules, utilisées aux fins de se soigner devenant de plus en plus puissantes, et potentiellement dangereuses. Dans le domaine du médicament, le rôle du droit et de l’éthique, se réduit à la protection de l’Homme et de sa santé[19] ». Qu’à cela ne tienne, si l’accès aux médicaments dans les pays en développement devient une priorité au plan international, les recommandations des comités d’éthique (quand elles existent) ne créent pas des obligations. Pourtant « La mise sur le marché de produits nouveaux par l’industrie pharmaceutique, soutenue par des techniques de vente de plus en plus complexes, a peu à peu amené à considérer le consommateur malade comme quelqu’un qu’il convenait de protéger[20] ». Seule une loi peut définir les conditions à respecter, les moyens d’en contrôler l’application, et les sanctions en cas de transgression des règles de droit. En France, la responsabilité de la gestion des déchets repose sur ceux qui les produisent. L’État fixe la politique et le cadre règlementaire, priorisant la prévention, la valorisation, et la réduction des impacts environnementaux et sanitaires. Le 1er Plan National Santé Environnement (PNSE) a été lancé en 2004, par le gouvernement, puis conformément à la loi de santé publique du 9 août 2004 et aux engagements des Grenelles de l’environnement a élaboré un 2ème PNSE pour la période 2009-2013. S’inspirant du Principe 15 de la Déclaration de Rio, le Code de l’environnement français, affirme dans l’article L11O-II 1 : « les politiques de l’environnement s’inspirent du principe de précaution ». L’application de ce principe n’est pas simplement valable pour le secteur de l’environnement, il est étendu au domaine de la santé. Améliorer l’état sanitaire et la qualité de vie, implique de garantir à tous l’accès aux soins et d’éviter que l’activité humaine ne compromette durablement son évolution par les effets cumulés des déchets et rejets polluants. Il s’agit pour nous juristes d’aller du droit vers l’éthique et non de l’éthique vers le droit, ainsi d’appliquer certains de ses principes, tel que le besoin de se sentir en sécurité, d’être en bonne santé, d’avoir accès à l’eau (besoin vital). C’est un engagement du Grenelle de l’environnement, repris dans le plan santé environnement (PNS2) inscrit dans le plan d’action national contre la pollution des milieux aquatique par les micropolluants. Ce principe s’harmonise en France, par l’article 1er de la Charte de l’environnement promulguée et intégrée dans le préambule de la Constitution française depuis le 28 février 2005, « Chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et favorable à sa santé ».

De la guerre de 1000 b/ les normes environnementales Les préoccupations de protection de l’environnement : production de déchets de toutes natures, émission de gaz à effet de serre dans l’atmosphère, diffusion d’effluents liquides dans les milieux aquatiques, utilisation de matériaux à risques pour la santé, projection de rayonnements non ionisants et ionisants. Les impacts environnementaux d’un établissement de santé sont nombreux. Ils obligent à repenser l’organisation et le fonctionnement même de l’institution de santé, afin de faire face à des problèmes éthiques ; juridiques économiques et culturels. La santé publique peut être définie comme le bien-être physique et psychique des hommes considérés dans leur collectivité. Les acteurs de la protection de la santé publique sont nombreux, mais au niveau local, c’est le maire, au titre de ses pouvoirs de police, qui doit assurer celle-ci. Le fondement de cette mission se trouve dans : l’art. L. 2212 du Code des collectivités territoriales, qui prévoit que la police municipale a pour objet d’assurer le bon ordre, la sûreté et la salubrité publique, et dans : le Code de l’environnement qui confie au Maire la responsabilité de compléter les Règles générales d’hygiène et toutes autres mesures de nature à préserver la santé de l’Homme. Le Cadre Réglementaire de la Directive européenne n°90-679 du 26/11/1990 définit les déchets à risques réels (infectieux ou mécaniques) et ressentis (psycho-émotionnel). Article L. 5121 -1 et s.R.5121 -1 et s. La loi n°75-633 du 15 juillet 1975 modifiée par la loi n° 92-646 du 12 juillet 1992 pose les principes de la gestion des déchets en France. Elle définit l’obligation d’élimination faite à tous les producteurs. Tout producteur de DASRI (Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux) est responsable, de sa production jusqu’à son élimination. QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 12 L’ensemble des textes réglementaires définit en particulier les catégories de producteurs de DASRI, les modalités d’entreposage, de transport et d’élimination. Selon une Typologie des déchets d’activités de soins les DASRI[21] Il existe 3 grands types de producteurs de DASRI. Concernant, les professionnels de santé en exercice libéral, médecins, infirmières, chirurgien-dentiste, les praticiens d’actes corporels, tels que tatoueurs, esthéticien(ne)s, coiffeurs, les particuliers en auto traitement, pour lesquels sont formalisés les interdits, l’abandon des déchets, le brûlage et la mise en décharge dans un site non autorisé, le mélange des déchets devant suivre des filières spécifiques (déchets spéciaux, emballages, piles, PCB, huiles…), le rejet des déchets liquides dans le réseau d’assainissement.

Le stockage des déchets bruts est interdit à partir du 1er juillet 2002, et est réservé aux seuls déchets ultimes au sens de la loi. Est considéré comme déchet ultime « tout déchet qui n’est pas susceptible d’être traité dans les conditions techniques et économiques du moment, notamment pas extraction de la part valorisable ou par réduction de son caractère polluant ou dangereux ». Pour cela, une circulaire du 12 juillet 1992 institue la mise en place des plans départementaux (planification) pour les ordures ménagères et déchets assimilés (dont les déchets d’entreprises) et régionaux pour les déchets spéciaux. Ces plans sont le fruit d’une concertation locale entre les représentants de l’État, les élus, les professionnels, les associations. Ils ont pour but la programmation et la gestion des moyens d’élimination sur le territoire. Ils sont approuvés par enquête publique. Le décret n°96-1008 du 18 novembre 1996 fixe les conditions de mise en œuvre. La conduite à tenir consiste à l’application de règles simples telles que l’utilisation d’emballages conformes (conteneur), ne pas « recapuchonner » les aiguilles, ne pas les jeter aux ordures ménagères, ne rien laisser chez le patient, ne pas remplir le conteneur au-delà de la limite indiquée, ne pas compacter les déchets d’activités de soins. De la même façon le conditionnement et le stockage doivent sont soumis à des règles précises. Les conteneurs de déchets de soins, doivent être agréés et homologués « UN », doivent avoir un système de fermeture temporaire, un système de fermeture définitive rendant le contenant inviolable et sécurisé pour le transport, une limite de remplissage à respecter, des poignées de manipulation aisées. L’élimination des DASRI par « apport volontaire » est une solution qui consiste à profiter de déplacements pour apporter soi-même ses DASRI à un « point d’apport volontaire » spécifique de proximité. Autonomie, flexibilité et économie en sont les principaux avantages. L’élimination des DASRI se fait obligatoirement via une société spécialisée par incinération selon des conditions particulières, à une température supérieure à 800°C. Dans certains cas, ils peuvent être soumis à désinfection sous réserve d’autorisation préfectorale. Les documents obligatoires quel que soit le mode d’élimination, sont : une convention, renouvelable tous les ans, signée entre le producteur de DASRI et le prestataire choisi pour éliminer les déchets. Un bon de prise en charge émis au moment de la collecte des DASRI, un bordereau de suivi (CERFA n°11351*01 et CERFA n°11352*01), chacune des parties conservant un exemplaire jusqu’à la réception du certificat de destruction. Un certificat de destruction confirmant l’élimination effective des DASRI est émis : mensuellement si la production est supérieure à 5 kg/mois, annuellement si la production est inférieure à 5 kg/mois, par le biais d’un état récapitulatif. Ces documents sont indispensables pour assurer une traçabilité et justifier de la destruction réglementaire des DASRI en cas de contrôle DDASS. Il existe aussi une différentiation selon certaines particularités et cela par exemple pour les pièces anatomiques d’origine humaine qui sont à différencier des déchets anatomiques qui ne sont pas reconnaissables par un non spécialiste et qui sont éliminés comme des déchets d’activités de soins à risques infectieux elles sont incinérées dans un crématorium agréé. Concernant les déchets à risques chimiques et toxiques, cela concerne les dispositifs médicaux contenant du mercure, les piles et accumulateurs. Il est préférable de collecter ces déchets, dès leur production. Il est conseillé de rechercher des substituts moins dangereux et des procédures limitant leur production. Concernant, la collecte et l’entreposage, il est fondamental de collecter à la source les déchets solides ou liquides dans des emballages appropriés, en effectuant un tri. Les sociétés assurant la collecte mettent à disposition des emballages étanches, en matériaux adaptés au déchet à éliminer et comportant le symbole de danger[22], afin d’éviter les mélanges rendant la récupération et le traitement plus difficiles et plus coûteux, de tenir compte de la compatibilité et de l’incompatibilité chimiques, de respecter les consignes de sécurité propres à chaque substances (cf. fiche de données de sécurité), le local d’entreposage est identifié comme à risques particuliers au sens du règlement de sécurité contre les risques d’incendie.

L’ensemble de ces manœuvres nécessite un transport et un traitement spécial. Confiés à des entreprises agréées pour le transport de telles marchandises, les déchets à risques toxiques sont traités dans des installations classées pour la protection de l’environnement soumises à autorisation. Les producteurs de moins de dix tonnes de déchets toxiques susceptibles de polluer les eaux peuvent obtenir une subvention de l’ordre de 50 % pour l’élimination de leurs déchets en ayant recours à un collecteur ou à un centre de traitement sous convention avec l’Agence de l’eau. Les films radiologiques et les résidus argentifères sont collectés et traités par des sociétés spécialisées. Il convient d’observer, le décret n° 94-469 du 3 juin 1994, relatif à la collecte et au traitement des eaux usées, qui interdit l’introduction dans les systèmes de collecte de toute matière susceptible de causer un danger pour les personnes ou QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 13 pour les installations de traitement des eaux usées. Tel le mercure, qui un métal lourd toxique pour l’homme et très polluant pour l’environnement, il doit faire l’objet d’une filière d’élimination spécifique (nous noterons au passage que le Laos est victime de cette méthode au mercure, pour la recherche aurifère dans le Mékong, orchestrée par le Vietnam, proche voisin, qui continue malgré toutes les recommandations internationales à utiliser cette méthode, dont une des conséquences est évidente sur la santé, les Laotiens –pas seulement en mangeant les poissons du Mékong, mais en s’y baignant). Dans les établissements de santé, le mercure est présent dans quatre types de matériel, les piles, les tensiomètres, les thermomètres médicaux à mercure, les amalgames dentaires (peu à peu remplacés par des produits non-polluants). Depuis le 14 juin 1998, seuls les thermomètres marqués CE peuvent être mis sur le marché. L’arrêté du 24 décembre 1998 interdit la mise sur le marché des thermomètres à mercure. En ce qui concerne les thermomètres et les tensiomètres cassés, il en existe encore dans les hôpitaux du Laos, le mercure et les débris de verre sont recueillis, en évitant tout contact avec la peau, dans un récipient non métallique, fermé hermétiquement, car les vapeurs de mercure sont toxiques[23]. La collecte, la récupération et le traitement sont assurés par des sociétés spécialisées. Les amalgames dentaires : l’arrêté du 30 mars 1998 relatif à l’élimination des déchets d’amalgame issus des cabinets dentaires rend obligatoire la récupération des déchets d’amalgames issus des cabinets dentaires. Les piles et accumulateurs Les piles et accumulateurs, ainsi que les appareils les contenant s’ils ne peuvent en être séparés (ex : stimulateurs cardiaques) sont collectés spécifiquement puis éliminés ou valorisés dans des installations autorisées. Il en est ainsi du « principe d’action préventive et de correction des atteintes à l’environnement, par priorité à la source, en utilisant les meilleures techniques disponibles à un coût économiquement acceptable » Code de l’environnement, Art. L110-II-2° Principe « pollueur- payeur » principe selon lequel les frais résultants des mesures de prévention, de réduction de la pollution et de lutte contre celle-ci doivent être supportés par le pollueur » Code de l’environnement, Art. L110-1-II-3°. Annexe à l’ordonnance n°2000-914 du 18 septembre 2000. Le principe de responsabilité[24], principe de gestion de l’environnement et des ressources naturelles, selon lequel toute personne qui, par son action, crée des conditions de nature à porter atteinte à la santé de l’homme et à l’environnement, est tenue d’en assurer ou d’en faire assurer l’élimination dans des conditions propres à éviter lesdits effets.

Il reste mettre en application la pratique d’une bonne gouvernance face aux risques[25]. Cela nécessite une action administrative modernisée, transversale et concertée. Toutefois, rien ne nous interdit de nous interroger, s’il ne s’agit pas d’un effet vitrine ou d’un écologisme tyrannique ? Dans une dimension environnementale et de développement durable, il s’agit de soigner sans polluer dans la durée. Sa mise en place nécessite des outils de management « environnemental » « écoresponsable », permettant la mise en œuvre d’une démarche d’amélioration continue[26], s’appuyant sur un cadre de références normatives[27] rendant impératif un suivi d’évaluation selon les principaux postes initiés par la démarche de projet, par exemple (matériaux et services, transports, déchets, etc. [28]) Figure 1 /Démarche d’amélioration continue (roue de Deming) La démarche de développement durable au sein des hôpitaux est initiée en plusieurs étapes ; elle concerne l’ensemble du dispositif sanitaire. Les professionnels de santé ont été appelés à participer et à entreprendre une démarche qualité des activités respectueuse de l’environnement, formalisée dans un manuel de certification (V2010). 2 – la démarche qualité dans les établissements de santé Dans une dimension environnementale et de développement durable, il s’agit de soigner sans polluer dans la durée. Ce fut l’objet de nos interventions auprès de l’Hôpital central Mahosot ; nos amis Laotiens utilisant et se réappropriant les outils existant en France quand cela est possible ou en les transposant à leurs pratiques en aucun cas nous imitant ou en pratiquant un copier-coller. La mise en place nécessite des outils de management « environnemental » « écoresponsable », permettant la mise en œuvre d’une démarche d’amélioration continue, s’appuyant sur un cadre de références normatives rendant impératif un suivi d’évaluation selon les principaux postes initiés par la démarche de projet, par exemple (matériaux et services, transports, déchets, etc.) L’objectif de la gestion des déchets est de mettre en place une démarche globale de réduction à la source de tri (améliorer le tri), et d’optimiser le recyclage et la valorisation des déchets produits par les établissements de santé, de diminuer la quantité produite et le traitement des effluents liquides et gazeux. Et concernant le Laos d’éviter à ce que les déchets ne se retrouvent dans le Mékong. Aujourd’hui, en France, c’est l’ensemble du dispositif sanitaire et des professionnels de santé qui a été appelé à participer et à entreprendre une démarche qualité respectueuse, et de l’environnement, et des activités de soins, qui a été formalisée à partir d’un manuel de certification. A cette fin, la certification des établissements de santé est renforcée pour une reconnaissance de la qualité des prestations en réponse aux attentes des citoyens, usagers, mais aussi des professionnels, par l’évolution du dispositif porté par la « V 2010[29] », selon plusieurs critères. Un système de management de qualité global, s’est ainsi mis en place : qualité des services et des produits (ISO 9001), respect de l’environnement (ISO 14001[30]), respect des conditions de travail et de sécurité des salariés (OHSA QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 14 18000). Un guide du développement durable (SD21000), a été établi en 2003 par un groupe de travail à l’initiative de l’AFNOR[31] (ISO 26000 en cours), dont l’objectif est de sensibiliser, mobiliser, accompagner et soutenir les PME et les PMI.

Cette démarche n’oblige pas à une certification. Elle concerne les parties prenantes de l’entreprise et constitue une aide à la réflexion initiale sur le développement durable. Ainsi, elle facilite les choix stratégiques de l’entreprise, propose des recommandations pour déterminer les enjeux et fournir des éléments opérationnels à intégrer dans le système de management. La certification Iso 14001 prescrit les exigences relatives à la mise en place d’un système de management de l’environnement (SME). Au sein des hôpitaux, la démarche de développement durable a été initiée en plusieurs étapes. La première étape consistait au sein de chaque établissement de faire l’état des lieux des démarches correspondantes à la démarche qualité des prestations de service, dont on n’avait pas forcément identifié l’existence. Dans un premier temps, il s’agissait surtout d’identifier une démarche qualité dans les établissements de santé ; dans un deuxième temps, c’est au niveau de la démarche médicale que celle-ci a été engagée. a) Quelles sont les mesures pratiques pour y parvenir ? Référentiel HQE & normes ISO Le référentiel Haute Qualité environnementale[32] (HQE) est relatif aux établissements de santé. Ce qui manque en effet le plus à l’ensemble des cliniques et Hôpitaux, ce sont des guides de bonnes pratiques, dont il convient de saluer à sa juste valeur l’initiative engagée par C2DS[33] dans une démarche de Développement durable pour créer une nouvelle approche solidaire des soins. La démarche s’inscrit dans différents axes pour un développement à visage humain, responsable social et durable, un axe d’écoconstructions, un axe d’économie d’énergie, un autre axe pour préserver l’atmosphère, un axe d’achat responsable, un axe de tri et recyclage de valorisation de déchets et un axe de santé durable (un hôpital qui aide à prévenir, un hôpital qui aide à guérir…) En effet, jusqu’à ce jour, il manquait des référentiels accessibles à tous les partenaires de santé, que ce soit dans les établissements comme dans le circuit libéral ; la démarche qualité passe par une bonne formation et information de différents partenaires. Les établissements de santé sont déjà engagés dans un système d’évaluation et de certification (V2010) selon deux axes : celui du management de l’établissement et celui de la prise en charge du patient. Le document certification 2010 contient les références, des critères et les éléments d’appréciation de la version 2010 de la certification ; Ce manuel, établit grâce au groupe de travail thématique, composé de professionnels de santé, d’experts et de représentants d’usagers, a fait l’objet d’une relecture par les différentes parties prenantes et les institutions concernées par la certification des établissements de santé. b) L’évolution du dispositif de certification portée par la V2010 A partir des premiers travaux réalisés par l’HAS la refonte du manuel de certification a tenu de trois préoccupations :  Tirer les enseignements du retour critiques observés dans le déroulement effectif de la procédure lors de la deuxième version.  Adapter la démarche à un environnement qui lui-même a évolué de façon significative  Prendre en compte du processus à l’œuvre dans les autres dispositifs d’accréditation à l’étranger. Mais aussi en trouvant les principaux éléments permettant de tenir compte de :  L’expression des revendications légitimes des usagers (accès aux soins pour tous en tous lieux et mêmes prestations quels que soit le lieu d’habitation, y compris lorsque des usagers sont à distance d’un centre hospitalier).  La surexposition des professionnels à des procédures externes, marquée par un excès de formalisme (démarches administratives retardant l’exécution des soins…).  Les difficultés démographiques déjà effectives et rencontrées pour un très grand nombre de professionnels (absence de médecins dans certaines zones rurales, diminution du nombre d’établissements)  Les tensions budgétaires présentes sur le système de santé (faire plus et mieux avec moins de moyens).

c)Le manuel de certification Quatre objectifs généraux ont guidé plus particulièrement les travaux de développement de la V2010 : 1. Renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 2. Simplifier la certification en réduisant la charge de travail induite et les contraintes formelles 3. Accroitre la garantie fournie par les usagers 4. Inscrire la certification dans la régulation hospitalière par la qualité E1 – PREVOIR – Définir une politique, organiser une activité, définir le plan d’action. Par exemple : La qualité et la sécurité de l’environnement/ QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009 15 L’établissement a catégorisé et quantifié sa production de déchets et d’effluents. La politique en matière de déchets est définie en concertation avec les instances concernées. Les procédures de gestion des déchets sont établies E 2 – Mettre en œuvre – Réaliser une activité, respecter une exigence, Mettre en œuvre un plan d’action, Former et sensibiliser, etc. Par exemple : Le tri des déchets est réalisé. Des actions de sensibilisation et/ou de formation des professionnels sont organisées. Des mesures de protection du personnel sont mises en application pour la collecte et l’élimination des déchets. E 3 -Évaluer et améliorer Evaluer l’activité, mettre en œuvre des actions d’amélioration, s’assurer de leur efficacité, etc. Par exemple : les dysfonctionnements en matière d’élimination des déchets sont identifiés et analysés. Des actions d’évaluation et d’amélioration relatives à la gestion des déchets sont conduites. L’établissement a identifié les filières locales de valorisation possible des déchets. L’intégration de l’ensemble de ses exigences relatives au développement durable, tel que le droit des patients est un nouveau positionnement des exigences aux démarches éthiques et une sensibilisation à la notion de bientraitance (care). La prise en charge du patient se manifeste par l’affichage prioritaire d’amélioration de la sécurité des soins. Par exemple, le renforcement de l’évaluation du fonctionnement des blocs opératoires, la valorisation de la prise en compte des maladies chroniques et de l’éducation thérapeutiques des patients, le renforcement de l’activité à risques. Le recentrage du manuel V2010 se fait sur la capacité de l’établissement de santé à mettre en œuvre une démarche globale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Cette évolution a pour corollaire la transmission et la meilleure prise en compte dans le rapport et le processus de décisions des informations concernant les résultats des inspections réglementaires (transparence => nouvelle gouvernance). La filière de recueil et traitement des déchets d’activité de soins infectieux (DASRI) est liée au respect de la réglementation selon la nature même des déchets.

S’agissant en particulier des effluents liquides, les hôpitaux sont susceptibles de rejeter des effluents de nature spécifique, par rapport à ceux que les stations de traitement des eaux usées urbaines traitent habituellement. Il convient donc en premier lieu de mieux caractériser ces effluents et la gestion qui en est faite dans les établissements. Telles sont les véritables dispositions à prendre et les conditions requises pour aboutir à rendre existant le DDD en santé. Dans un second temps, la faisabilité d’un plan de bonne gestion sera étudiée au regard des exigences en matière de rejet des eaux vers les stations de traitement des eaux usées, et/ou dans le milieu aquatique récepteur. La loi – L 1335-2 Code de la santé publique, Dalloz, 21ème édition, 2007 p. 153 dispose «les dispositions relatives à la gestion des déchets, prises dans l’intérêt de la santé publique, sont celles de la loi n° 75-633 du 15 juillet 1975 relative à l’élimination des déchets et à la récupération des matériaux.[34] « L’activité des établissements de santé génère des quantités importantes de déchets (déchets ménagers, déchets à risque infectieux, à risque chimique, toxique ou radioactif). En tant que producteur de déchets, l’établissement est responsable des déchets qu’il produit. Il organise le processus d’élimination, de son tri à son traitement tout en assurant le respect des règles d’hygiène, la sécurité du patient et du personnel, en tenant compte du coût financier. L’objectif de cette démarche est de garantir le respect de la réglementation en vigueur et d’optimiser le dispositif de gestion des déchets en intégrant l’enjeu environnemental … » Le traitement des déchets est de fait un véritable casse-tête pour les entreprises des pays industrialisé, car les coûts sont très élevés, les populations refusent le voisinage de site de traitement et les réglementations se renforcent. Ceci amène les entreprises à certaines stratégies jusqu’à développer un trafic de déchets toxiques illicites, depuis les pays industrialisés vers les pays du Sud notamment ; la Convention de Bâle rentrée en application en 1992, a instauré des règles visant à contrôler la production et le transport des déchets toxiques. Il reste un problème important à résoudre devant les décharges sauvages et les dangers liés aux incinérateurs et à leur dysfonctionnement qui font des ravages sur la santé. La Santé entraîne des pollutions et des déchets. Les « produits de santé » à usage hospitalier, aussi en usage à domicile, sont pour la plupart des produits à risque, et leur élimination nécessite la formation des personnels et des usagers. En termes de précaution et de prévention, santé, déchets et pollution participent d’une véritable prise de conscience. La gestion des risques est primordiale dans la prévention dans le domaine de la santé publique. Et pour sa partie moins visible, il s’agit de considérer ou de revoir la façon de préserver l’environnement contre les atteintes liées aux activités de santé, qui nous le savons aujourd’hui sont polluantes[35]. La « traçabilité » commence à apparaître notamment dans le cas de malades irradiés dont les déchets produits par le corps humain (par ex. l’urine, dans le cas des personnes traitées par chimiothérapie) produit une pollution et une dangerosité effective. Certains établissements sont devenus acteurs environnementaux, en inscrivant dans leur pratique cette nouvelle démarche de gestion des déchets. Le but est de prévenir la population des risques encourus (notamment sanitaires) ; des lois complémentaires viennent encadrer d’autres domaines, l’eau, le bruit, la pollution de l’air QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I&II / [(I)7 Décembre 2015 & (II) 25 Juin 2016, Rédigé par Dr Bernard Louis BALTHAZARD (Ph.D.) – juriste /chargé de Mission « Médico juridique » ,Conseiller du Ministre de la Santé de la RDP Lao/ Publié dans #droit et santé – démarche qualité]/ SOURCE : THÈSE DE DROIT COMPARÉ- 2009, sous la directions du Professeur François Vialla, Vice-doyen, directeur du CEERDS/Bernard Balthazard «Vers un droit mondial du développement durable, contribution à l’étude d’un droit commun au droit de la santé et de l’environnement en France & au Laos » – ANRT – 2009

Peut-on conclure sur un sujet aussi complexe et aussi vaste. Nous n’aurons pas cette prétention. La dimension éthique de la recherche biomédicale en général, et des essais cliniques en particulier et la réglementation, doivent se développer dans un cadre de concertation. Depuis les directives de l’OMS au regard de l’harmonisation des politiques pharmaceutiques nationales, afin de garantir la qualité et l’usage rationnel des médicaments ; de procéder à l’élimination sur le marché de médicaments qui ne seraient pas essentiels ; d’opter pour le partenariat public-privé pour la production de médicaments ; facilitant ainsi l’achat des médicaments UNITAID ; sans pour autant perdre les droits de protection de la propriété intellectuelle au regard des nécessité des besoins en santé; ni circonscrire la recherche scientifique envers les médicaments de thérapie innovante. Le Droit du Développement Durable devrait pouvoir s’imposer, comme un droit de la postmodernité, adapté à la planète et soucieux de préserver les droits fondamentaux de l’espèce humaine consacrés comme universels. Cela dépend tout autant d’une gestion saine et sage des activités humaines par une gouvernance adaptée, véritables enjeux d’éthique, de démocratie et de citoyenneté, capable de baliser autour d’idées communes, l’émergence d’une volonté collective, « Or la sagesse relève de l’expérience non de dogme[36]. La gouvernance[37], est synonyme de réforme profonde de l’État, du gouvernement, c’est-à-dire l’exercice d’un autre « art », celui de gouverner décider, de gérer, de réformer, dans la transparence, la loyauté, et l’efficacité, la participation (convention d’Aarhus[38]). Les formes classiques de gouvernement étant mises en doute dans leur capacité à coordonner des actions collectives -stratégies, et à faire face aux nouveaux défis, de mettre en œuvre une bonne gouvernance[39]. Telle, l’exigence d’un droit d’obligation. C’est le contraire de l’humiliation, comme méthode d’action. Elle s’avère indispensable. Elle implique une forme de démocratie, de prendre en compte le rôle du marché et de l’État. Tout dépendra de la volonté d’exercice « d’un agir éthique » comme précédemment invoqué. La mise en œuvre d’une gouvernance mondiale, devra tenir compte des conditions de vie des habitants et des droits inhérents à leurs besoins à vivre en bonne santé dans le respect de leur dignité[40]. Soit, une remise au goût du jour des valeurs qui font sens et proposent un horizon, de l’espoir et de l’imaginaire, de la capacité à créer du possible en s’appuyant sur un droit responsable et générant des obligations. Pouvons-nous dire que la gouvernance est « l’éthique » du Droit du développement durable (DDD) ? Stamatios TZITZIS a une approche remarquable « par éthique, nous entendons les manières d’agir propres à l’homme dans son irréductibilité de personne agissante[41]. L’idée de personne confirme la sacralité de la vie humaine, et fait que toute humiliation de la personne est sentie comme une violation du principe même de vie. La personne humaine, en tant que cet absolu sacré, est dès lors au centre des réflexions éthico-philosophiques et juridiques[42]». En traçant ainsi la frontière entre droits et responsabilités, droits et obligations, il constitue la pierre angulaire d’un bon système de gouvernance dans son sens large, il est associé à tous types d’actions de politique publique ou privée, déclinées en fonction des différentes échelles territoriales d’intervention. C’est là un des concepts-clés fondamental de l’éthique du développement durable qui devait être utilisé. Le « DDD » devient pour l’espèce humaine, une urgence vitale. « Face à la Science qui assigne de connaître ce qui est, il revient au droit d’assumer sa fonction normative et de dire ce qui doit être » [Rap. Du CE, 1998, bioéthique et droit, p.269.] Comme il m’est arrivé de l’affirmer, lors du discours d’ouverture de la session de formation de 2011 à Vientiane auprès du Département de médecine curative du ministère de la santé à Vientiane, grand honneur que m’a accorder le Professeur de médecine Ponmeck DALALOY, alors Ministre de la santé & du Développement durable de la RDP Lao ; Si nous voulons véritablement protéger la personne humaine, tout autant retarder la destruction de la planète, nous devons faire différemment, changer notre Mentalité (Article 5 de la déclaration de Copenhague), par l’enrichissement de nos différences, nos diversités culturelles sont notre force.

Nos pratiques d’échange doivent être harmonisées dans tous les champs de notre vie quotidienne. Notre vie future dépendra de nos choix d’aujourd’hui, seul le respect de règles pensées par tous, acceptées par tous, nous permettra de nous diriger vers un droit international d’un développement humain durable c’est-à-dire, défendre & protéger notre droit à vivre en bonne santé dans un environnement sain et non pollué. Le médicament et la gestion des déchets de soins sont de bons moyens de montrer l’exemple en termes de responsabilités, mais aussi de prise de conscience des responsabilités objet du Droit, en l’espèce celui du développement durable, envers toute la planète, mais aussi les générations futures… Nous remercions toutes les équipes et les chefs de services pour leur accueil et leurs commentaires libres de toutes contraintes, leurs motivations à participer à la démarche de la qualité des soins et se préparant à conduire la démarche de certification. NOTES & DOCUMENTS & SITES WEB CONSULTES : 1) ([1] La roue de la transmigration, tourne sans cesse et nul ne peut l’arrêter et nul ne peut échapper aux conséquences de ses actes, Dans la croyance bouddhique, le principe : « les bons actes donneront les bonnes rétributions » gère la pratique quotidienne de la tolérance, promesse d’une vie future sans souffrance » (Le Huu Khoa, 1996, b :37. Autrement dit tout acte du présent aura des répercussions dans l’avenir, voire dans une vie future… » 2) [2] V° SAVENG PHINITH, PHOU NGEUN SOUK-ALOUN & VANNIDA THONGCHANH, histoire du pays Lao, l’ Harmattan, Paris, 1998, 280 pages. Stomatios TZITZIS, « la personne, l’humanisme, le droit », collection Dikè, ls presses de l’Université Laval, 2ème tirage, 2002, p.3.

RÉSUME / ABSTRACT Les médicaments sont la clé de la médecine moderne. L’accès au médicament est une prérogative de la personne humaine. L’usage du médicament touche à la primauté de la personne humaine, à sa dignité. Des questions restent en suspens. Quel est l’état du droit du médicament en RDP Lao et dans le monde ?

PLAN GÉNÉRAL DE L’ARTICLE (I &II) QUEL ÉTAT DE LA LOI MÉDICALE ET DU DROIT DU DÉVELOPPEMENT DURABLE EN RDP LAO (I & II) Avant -propos I – LA DEMANDE DE DROIT DU MINISTÈRE VERS UN « AGIR ÉTHIQUE » : PROCESSUS D’UNE DÉMARCHE QUALITÉ 1- -De la reconnaissance de la loi médicale au Laos 2- -Vers l’accès aux soins & le prendre soin care and cure une démarche vers le bien -être au Laos II – LES DÉCHETS D’ACTIVITÉS DE SOINS, CONFRONTÉS AUX PRINCIPES ET AUX ENJEUX DU DDD DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 1 – POURQUOI PROTÉGER L’ENVIRONNEMENT DES DÉCHETS PRODUITS PAR LES ÉTABLISSEMENT DE SOINS ? a) Protéger l’environnement b) Les normes environnementales 2 — LA DÉMARCHE QUALITÉ DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ a) Quelles sont les mesures pratiques pour y parvenir b) L’évolution du dispositif de certification portée par la V 2010 c) Le Manuel de certification CONCLUSION NOTES DOCUMENTS & SITES WEB CONSULTÉS : RÉSUME / ABSTRACT